Beschreibung
HARMONISIERUNG MIT ISIK AUSTEHEND
Laborbefunde sind als Dokumente zusammengefasste in einem medizinischen Labor durchgeführte Untersuchungen. Zum einzelnen Laborbefund werden jeweils verschiedene Daten erfasst, insbesondere ob es sich um einen vorläufigen oder abschließenden Befund handelt (Status) und verschiedene im Kontext wichtige Zeitpunkte.
Im Verlauf einer Laboranalyse von Abnahme der Probe bis zur Übermittlung des Befundes an den Einsender werden verschiedene Zeitstempel festgehalten.
• Klinisches/r Bezugsdatum/-zeitpunkt
• Dokumentationsdatum
• Anforderungsdatum
Ein wesentlicher Teil des Laborbefundes sind die ärztlichen Interpretationen und die Kommentare, mit denen das Labor dem Einsender hilft, die richtigen Schlüsse aus den Messergebnissen zu ziehen. Die eigentliche Interpretation wird in im Wesentlichen als Freitext abgespeichert. Zusätzliche strukturierte Codierungen sind möglich, allerdings steht SNOMED CT nur bei Verfügbarkeit entsprechender Lizenzen zur Verfügung. Häufig beziehen sich einzelne Kommentare nicht auf den gesamten Befund, sondern nur auf einzelne Messungen (z.B. "Messung gestört"). Diese Kommentare sollten als Notiz gespeichert werden.
Häufig werden in einem Laborbefund auch Kommentare zur Probe angegeben (z.B. "Probe hämolytisch"). Zum jetzigen Zeitpunkt wird die Probe in der Medizininformatik-Initiative nicht systematisch erfasst, da sich Informationen zur dieser nur schwer aus den Primärsystemen extrahieren lassen. Bis dahin müssen Kommentare, die sich auf eine Probe beziehen, unstrukturiert als Zusatzinformation zu den entsprechenden Messwerte abgelegt werden.
