Personalisierter, interdisziplinärer Patient:innenpfad zur sektorenübergreifenden Versorgung multimorbider Patient:innen

Beschreibung

EliPfad verzahnt die stationäre und ambulante Versorgung durch I) eine sektorenübergreifende
Behandlung im interdisziplinären Team, II) eine Leistungserbringer:innen geführte elektronische
Patient:innenakte (e-ePA), III) telemedizinische Begleitung mittels Protokollen und Grenzwerten
sowie direkter Erreichbarkeit der KH-Ärzt:innen für Hausärzt:innen/niedergelassene Fachärzt:in-
nen (HA/FA), und IV) Implementierung eines/r Fallmanager:in (FM). Komponenten von EliPfad: 1)
Begleitung der Patient:innen durch den/die FM im KH und zu Hause, 2) Einbeziehung des/r HA/FA
in therapeutische Entscheidungen im stationären Bereich, 3) Erstellung eines individuellen, inter-
disziplinären und sektorenübergreifenden Behandlungsplans mit personalisierten Behandlungs-
zielen unter Einbindung von Patient:in, HA/FA, Therapeut:innen und Angehörigen gemäß dem
Konzept der „minimal disruptive medicine“ (MDM) mit dem Ziel einer Minimierung des Aufwandes
für die Patient:innen durch die Therapie („Therapiebürde“), 4) Interdisziplinäre und sektorenüber-
greifende Kommunikation zwischen den Leistungserbringer:innen durch eine auf „Integrating the
Healthcare Enterprise“ (IHE)-Standards beruhende e-ePA, 5) Digitale Unterstützung des/r Pati-
ent:in durch einen „Smarten Assistenten“, bestehend aus Medical Devices zur Erfassung der Vi-
talparameter und einem Tablet mit App zur Unterstützung des/r Patient:in bei der Umsetzung des
individuellen Behandlungsplanes; Teil der App ist ein „Physiocoach“, mit dessen Hilfe der/die Pa-
tient:in ein bereits im KH begonnenes sektorenübergreifendes Frührehabilitationsprogramm zu Hause fortsetzen kann, 6) Telemedizinische Begleitung durch die Erfassung von Vitalparametern
durch den „Smarten Assistenten“ mit im Rahmen des Behandlungsplanes definierten Grenzwer-
ten, 7) Telekonsile zwischen HA/FA und KH-Oberärzt:in bei gesundheitlicher Verschlechterung zur
Abwendung drohender Rehospitalisierungen. Koordiniert durch den FM werden o.g. Komponenten
im KH initialisiert und zu Hause unter Einbindung der ambulanten Versorger weitergeführt. Die
Verringerung der KH-Einweisungen wird durch die Minimierung der Therapiebürde (z.B. Reduktion
der Polypharmazie oder Verringerung des Koordinationsaufwandes für die Fortsetzung der im KH
begonnenen Physiotherapie zu Hause), die sektorenübergreifende Frührehabilitation sowie durch
die engmaschige telemedizinische Begleitung einschließlich interdisziplinärer und sektorenüber-
greifender Kommunikation über e-ePA bzw. bei Bedarf Telekonsilen erreicht.

Abgeleitete Maßnahmen

Bei Grenzwertüberschreitung/-unterschreitung der
Vitalparameter oder einer Verschlechterung des Wohlbefindens wird der/die HA/FA umgehend
durch den FM kontaktiert, um die weiteren Schritte zu besprechen. Bei komplexer Sachlage kann
durch den/die FM auf Wunsch des/der HA/FA eine VK mit dem/der HA/FA und dem/der für EliPfad
zuständigen OA eingerichtet werden, um das weitere Vorgehen zu besprechen und so eine dro-
hende Rehospitalisierung zu verhindern.

Zusätzliche Maßnahmen

Der Smarte Assistent besteht aus vier Bestandteilen: 1) Einem Tablet mit mobilem Internet, 2) Der
Patient:innen-App, 3) Den Smart Devices, die eine semi-automatisierte Aufnahme von Vitalparame-
tern ermöglichen, sowie 4) Der mit der e-ePA verknüpften Web-App für den/die FM. Hierdurch wird
der/die Patient:in bei der Umsetzung seines BP unterstützt und die Therapiebürde (MDM) verringert.
Insbesondere die verschiedenen Funktionen der Patient:innen-App mit Web-App (u.a. Physio-
Coach mit Videoclips, Vitalparameter-Erfassungen mit Symptomabfragen) sind hierbei von großer
Bedeutung. Die Module sind durch den/die FM personalisierbar. Wissenschaftlich gesichert, im Rah-
men des Forschungsprojektes „mobi.senior.A“, ist, dass eine Akzeptanz von Smart Devices bei Se-
nior:innen besteht, insbesondere bei zielgruppenspezifischer Usability. Ferner erzielte auch das An-
lernen an die Geräte anhand von „Ermöglichungsdidaktik“ positive Resultate. Diese Erkenntnisse
werden in EliPfad gezielt angewandt, sodass die Akzeptanz als hoch eingeschätzt wird

Informationsgewinnung und -übertragung

Bei Erfüllen der Einschlusskriterien
legt der FM eine Leistungserbringer:innen geführte, einrichtungsübergreifende elektronische
Patient:innenakte (e-ePA) für den/die Patient:in an. Anschließend nimmt er mit dem betreuenden
HA/FA (siehe auch 7.3) und den engsten Angehörigen Kontakt auf und bindet diese in EliPfad ein.
Der/Die FM koordiniert die Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes (BP), der nach den
Kriterien der MDM entworfen wird. Dieser wird im interdisziplinären Team (Physio-, Ergo-, Logothe-
rapie und Sozialdienst) erstellt und stellt den/die Patient:in mit seinen/ihren Wünschen und individu-
ell vereinbarten Behandlungszielen in den Mittelpunkt. Neben medizinischen Aspekten liegt ein
Schwerpunkt auf der Mobilitätserhaltung/-stärkung, der Alltagsfunktionalität und benötigten Hilfsmit-
teln. Neben Mobilisierungsübungen werden im BP die nach Entlassung telemedizinisch zu erheben-
den Vitalparameter und Grenzwerte definiert. Abschließend wird der BP im Rahmen einer Video-
konferenz (VK) zwischen ambulant weiterbetreuendem/r HA/FA und Stationsärzt:in/Oberärzt:in
(StA/OA) abgestimmt und über die e-ePA allen beteiligten Leistungserbringer:innen sektorenüber-
greifend zur Verfügung gestellt. Für die telemedizinische Dokumentation erhält jede/r Patient:in ei-
nen „Smarten Assistenten“, bestehend aus einem Tablet und elektronischen Smart Devices, über
die semi-automatisiert die Vitalparameter erhoben werden und ausgewählte Symptomscores einge-
geben werden können. Auf dem Tablet können die Patient:innen die Übungen, die sie während des
KH-Aufenthaltes trainiert haben, mittels Video ansehen und eigenständig zu Hause weiterführen.

Informationsempfänger und -verarbeitung

Der/Die FM überwacht die im BP definierten Vitalparameter des/der Patient:in in den
ersten 6 Wochen engmaschig mittels telemedizinischer Begleitung. Die gemessenen Werte werden
in die e-ePA übernommen. Zudem kontaktiert er/sie den/die Patient:in 1x pro Woche mittels Video-
telefonie und erfragt dessen/deren subjektives Wohlbefinden sowie Probleme bei den durchzufüh-
renden Übungen oder der Gerätenutzung. Direkte/r Ansprechpartner:in des/der Patient:in in diesem
Zeitraum ist der/die FM. Sollten die Grenzwerte der Vitalparameter eingehalten worden sein, werden
die Vitalparameter dem/der HA/FA 1x pro Woche in Form eines standardisierten Reports in der e-
ePA bereitgestellt und signiert. Unabhängig hiervon kann der/die HA/FA jederzeit auch eigenständig
die Vitalparameter des/der Patient:in einsehen.

Zielgruppe:

Multimorbide internistische Patient:innen (mind. 3 Erkrankungen)

Einschlusskriterien

- Alter ≥65 Jahre
- Bisher selbstständige Versorgung zu Hause
- Diagnosen: Mindestens eine progrediente Organdysfunktion (definiert als Herzinsuffizienz
(HI) (NYHA I-IV), Niereninsuffizienz (NI), chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Diabetes mellitus (DM), periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) oder koronare Herz-
erkrankung (KHK))
- Diagnosen: Akute stationäre Behandlung aufgrund einer internistischen Erkrankung
- Hohes Risiko für eine ungeplante Wiedereinweisung (Risikoeinschätzung mittels Multidimen-
sional Prognostic Index (MPI) ≥0,34)

Ausschlusskriterien

Psychische Erkrankungen mit Ausnahme leichter Depressionen
- Aktive Krebserkrankungen
- Ungenügende deutsche Sprachkenntnisse
- Höhergradige Seh- und/oder Hörbehinderung
- Heimsauerstofftherapie
- Selbstständige Gehfähigkeit ohne Hilfsmittel <3 m
- Lebenserwartung unter 6 Monaten

Teilnehmende Versicherte:

Geplante Anzahl: 946
Einzugsgebiet: DE Nordrhein-Westfalen

Auswahl-/Zugangsverfahren der Versicherten

Alle Patient:innen, die mit akutem internistischem Behandlungsbedarf in teilneh-
menden KH behandelt werden und die Einschlusskriterien erfüllen, werden vom/von der Fallmanager:in mittels
multidimensional prognostic index (MPI) gescreent.

Der Einschluss der Patient:innen in EliPfad erfolgt innerhalb der ersten 72 Stunden nach akuter
stationärer Aufnahme bzw. nach Übernahme von Intensivstationen. Der/die FM erhält die Angaben
zur Aufnahme geeigneter Patient:innen täglich routinemäßig über das Controlling sowie von den in
Frage kommenden Station. Der/die FM screent die Patient:innen und klärt sie sowie die vom Pati-
enten benannten Angehörigen über die Studie auf. Es erfolgt die schriftliche Einwilligung. Im An-
schluss erfolgt die Randomisierung zur IG oder KG Standort übergreifend durch einen 24/7-Inter-
netdienst (z.B. FormsVision BV, Abcoude, NL).

Anreizsystem für Teilnehmer:

nicht zutreffend

Einbindung der Versicherten:

nicht zutreffend

Auswahl-/Zugangsverfahren der Leistungserbringer:

Die Projektsteuerung erfolgt durch die Konsortialführung bzw. die figus GmbH. EliPfad wird in Köln
unter Beratung von KGNW, KVNO, KVWL und IGKE entwickelt und den teilnehmenden Standorten
zur Anpassung zur Verfügung gestellt. Die Krankenkassen und die Konsortialführung erstellen den
Leistungskatalog und die Selektivverträge für EliPfad. Die Einbindung des ambulanten Sektors wird von der primärärztlichen Versorgung
der Universität Witten/Herdecke gemeinsam mit den Ärzt:innennetzen (GKS e.V., Medis Münster
GbR), der KVNO und der KVWL umgesetzt.

1. Kostenträger:

Deutsches Zentrum für Luft- und Raumfahrt e.V. (DLR)
Web: DLR-PT.de

Adresse:
Heinrich-Konen-Str. 1
53227 Bonn
Deutschland

2. Kostenträger:

Deutsches Zentrum für Luft- und Raumfahrt e.V. (DLR)
Web: DLR-PT.de

Adresse:
Heinrich-Konen-Str. 1
53227 Bonn
Deutschland

Teilnehmende Leistungserbringer:

Weiterführende Informationen

nicht zutreffend

Durchführung einer Evaluation:

Vorgesehen

Typ der Evaluation:

Medizinisch // Ökonomisch // Technisch // Compliance

Ziele der Evaluation:

Die summative Evaluation wird nach dem Intention-to-Treat-Prinzip durchgeführt (keine Aus-
schlüsse) und ist in zwei Teilbereiche untergliedert: 1) Evaluation der Wirksamkeit, 2) Evaluation der
Wirtschaftlichkeit.

Die gesundheitsökonomische Evaluation wird aus GKV Perspektive durchgeführt. Dazu werden die
direkten medizinischen und nicht-medizinischen Kosten der IG mit der KG als Differenz zwischen
T0 und T2 verglichen.

Im Rahmen der formativen Evaluation werden 1) förderliche und hemmende Kontextfaktoren sowie
ihre Wechselwirkungen untereinander analysiert; 2) die Intervention, die ihr zu Grunde liegenden
kausalen Annahmen und die Güte des Interventionsprozesses erhoben und beschrieben; 3) die
Wirkmechanismen der Intervention beschrieben.
Ziel der formativen Evaluation ist es folgende Fragen zu klären:
a) Wird die Intervention wie geplant durchgeführt?
b) Gibt es nicht intendierte Effekte?
c) Welche Kontextfaktoren wirken förderlich / hemmend auf die Implementierung?
d) Wie ist die Akzeptanz bei den Teilnehmer:innen, den Fallmanager:innen, den Ärzt:innen?
e) Wie ist die interdisziplinäre Kommunikation zwischen den Leistungserbringer:innen?

Durchführende Organisation:

Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln
50935 Köln
Deutschland zur Website

Art/Typ des Evaluationskonzeptes:

Die Evaluation erfolgt im Mixed-Methods-Design und umfasst die Evaluation der Wirksamkeit
(summative Evaluation), der Wirtschaftlichkeit (gesundheitsökonomische Evaluation) aus Kran-
kenkassenperspektive und des Implementierungsprozesses (formative Evaluation).

Art des Evaluationsdesigns:

Projekt als RCT angelegt.

Die summative Evaluation wird nach dem Intention-to-Treat-Prinzip durchgeführt.

Die gesundheitsökonomische Evaluation wird aus GKV Perspektive durchgeführt. Dazu werden die
direkten medizinischen und nicht-medizinischen Kosten der IG mit der KG als Differenz zwischen
T0 und T2 verglichen. Zudem wird eine Kosten-Effektivitäts-Analyse mit Kosten pro vermiedener
KH-Einweisung durchgeführt.

Art der verwendeten Daten:

- GKV-Routinedaten, telefonische Befragung, Patient:innenquittungen

Etwa zwei bis fünf Monate nach Beginn und zwei Monate vor Ende der Intervention werden ent-
weder telefonische Einzelinterviews oder Fokusgruppendiskussionen mit den Patient:innen zu
den förderlichen und hinderlichen Bedingungen bei der Durchführung der Intervention (IGKE
Köln) durchgeführt. Es werden etwa 15 Patient:innen zu Beginn und 15 Patient:innen gegen Ende
befragt. Diese Fallzahl ist ausreichend, um Sättigung der Themen und Inhalte in der qualitativen
Analyse zu erreichen. Es werden insgesamt 8 bis 10 Fokusgruppen (bis zur theoretischen Sätti-
gung) anvisiert.
- Im selben Zeitraum der Intervention werden telefonische Einzelinterviews mit den Fallmanager:in-
nen und Ärzt:innen (insgesamt 20 Interviews) zu förderlichen und hinderlichen Bedingungen bei
der Durchführung der Intervention vorgenommen (IGKE).
- Zur Erfassung möglicher Implementierungshürden aus Sicht der HA/FA wird eine deutschland-
weite online Befragung zur Akzeptanz dieser neuen Versorgungsform unter ambulant tätigen
HA/FA durchgeführt.

Ergebnisse:

nicht zutreffend

Outcome

I) Die Rehospitalisierungsrate („Drehtür-Effekt“) der Zielgruppe wird gesenkt. Dies gilt
nicht nur innerhalb der Interventionszeit, sondern durch die Etablierung engmaschiger Verlaufskon-
trollen im häuslichen Umfeld und auch darüber hinaus.

II) Durch das Konzept der MDM und eine
Verringerung der Therapiebürde der Patient:innen werden die Lebensqualität und Gesundheit deut-
lich verbessert.

III) Durch frührehabilitative Übungsbehandlungen werden Mobilität, Funktionalität
und Lebensqualität der Patient:innen gesteigert.

IV) Eine frühzeitige sektorenübergreifende, inter-
disziplinäre Kommunikation und die sektorenübergreifende Umsetzung des individuellen BP führen
zu einer besseren Verzahnung des stationären und ambulanten Sektors und verhindern Behand-
lungsbrüche nach Entlassung aus dem KH.

Intervention

Implementierung eines personalisierten, interdisziplinären und sektorenübergreifenden Patient:innenpfades

Kontrollgruppe

1:1 Randomisierung; Kontrollgruppe erhält Standard-of-Care ohne personalisierte, interdisziplinäre und sektorenübergreifende Nachsorge

Patientenkollektiv

Multimorbide Patient:innen (mind. 3 Erkrankungen), Alter ≥65 Jahre, bisher selbstständige Versorgung zu Hause mit akuter stationärer Behandlung aufgrund einer internistischen Erkrankung

Vorhandene Rechtsgrundlage

§ 140 a SGB V (Integrierte Versorgung)

Zusätzliche Rechtsgrundlage

§ 630a BGB

Genutzte Förderprogramme

Keine Angabe durch den Projektträger

1. e-eP

2. Video-konferenzen (VK) zwischen ambulant weiterbetreuendem/r HA/FA und Stationsärzt:in/Oberärzt:in (StA/OA)

3. „Smarte Assistenten“, bestehend aus einem Tablet und elektronischen Smart Devices, über
die semi-automatisiert die Vitalparameter erhoben werden und ausgewählte Symptomscores eingegeben werden können.

Verwendete Standards:

Keine Angabe durch den Projektträger

Verwandte Projekte:

Keine Angabe durch den Projektträger